Foodie-gid.ru

Питание, красота и Здоровье
3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Как делают операцию по удалению желудка

Операция при раке желудка

25 января 2018, 12:23 0 26,241

Современная экология и способ жизни многих людей, которые предпочитают вредные перекусы полноценной еде из натуральных продуктов, являются причинами возникновения заболеваний ЖКТ. При несвоевременном обнаружении поздние стадии патологий требуют лечения оперативным путем. Чаще хирургическое вмешательство применяется для устранения рака желудка. Существует несколько видов операций, подбираемых по степени поражения и распространения патологического процесса в желудке и за его пределами. Классическая операция длится от 2 до 4 часов.

Показания и противопоказания

Основная причина назначения операций — раковое поражение желудочных тканей. Удаление части желудка или всего органа с лимфоузлами позволяет вырезать основную часть раковых клеток, что снижает риск рецидива. Для закрепления эффекта требуется соблюдение послеоперационных рекомендаций, таких как диета, лучевая и химиотерапия. Операции при раке желудка запрещены, когда:

  • есть метастазы в отделенных органах, таких как печень, яичники (у женщин), брюшинный карман, легкие, надключичные и отделенные лимфоузлы;
  • имеется большое скопление свободной жидкости в органах и брюшном пространстве (асцит);
  • организм сильно истощен, наблюдается большая потеря веса с общей слабостью (раковая кахексия);
  • диагностирован раковый перитонит, предполагающий распространение патологичных клеток по всей брюшине;
  • имеются болезни сердца, сосудов, почек;
  • диагностировано наследственное нарушение свертываемости крови (гемофилия).

При отсутствии противопоказаний операция при раке желудка проводится вне зависимости от возрастной группы. Возможно назначение лучевой и химической терапии, в результате которой опухоль уменьшается, что повышает эффективность ее удаления.

Виды операций при раке желудка

Выбор типа операции на желудке по причине удаления злокачественного образования основан на нескольких критериях:

  • локация опухоли;
  • степень метастазирования;
  • количество метастаз;
  • возраст пациента;
  • результаты предоперационной диагностики.
  1. Резекция или частичное удаление тканей с опухолью.
  2. Гастрэктомия предполагает полное удаление желудка при раке. Дополнительно могут отсекаться части кишечника или пищевода.
  3. Лимфодиссекция характеризуется отсечением жировой прослойки, лимфоузлов, сосудов.
  4. Паллиативная хирургия применяется для облегчения общего состояния и протекания рака в тех случаях, когда рак не операбелен. После применения техники пациенты живут дольше.

Прогноз и выживаемость после любой операции зависит от степени рака и его распространенности.

Как делают резекцию?

Метод предполагает полное удаление органа или отсечение его части. Существует несколько техник проведения. Тотальное иссечение или гастрэктомия применяется, когда:

  • первичный очаг раковых клеток расположен в средней части желудка;
  • если поражены все отделы органа.

Вместе с желудком иссекаются:

  • пораженные участки брюшинной складки, удерживающей орган;
  • полностью или частично поджелудочная железа;
  • селезенка;
  • близлежащие лимфоузлы.

После иссечения желудка производится анастомоз, то есть соединение верхнего отдела кишечника с 12-перстным отростком и пищеводом для поставки пищеварительных энзимов. Метод относится к тяжелым операциям. Выживаемость, пропадет рак желудка после операции или нет, насколько хорошо пройдет восстановление пищеварительной функции и выздоровление человека, зависят от точности соблюдения послеоперационной диеты.

Выборочно-проксимальная резекция применяется при локации опухоли в верхней половине желудка. Назначается в редких случаях и при следующих характеристиках новообразования:

  • величина — менее 40 мм;
  • экзофитные рост, то есть на поверхность стенки;
  • четкие границы;
  • без поражения серозной оболочки.

При резекции отсекается верхний пораженный участок, 50 мм пищевода, соседние лимфоузлы. Формируется канал, присоединяющий пищевод к прооперированному желудку. Дистальная резекция назначается при раке в нижней области желудка. Одновременно с органом отсекаются лимфоузлы, части 12-перстного отростка кишечника. Формируется гастроэнтероанастомоз для соединения культи органа с тонкокишечной петлей.

Гастрэктомия

Операцию относят к лапароскопической техники, предполагающей малоинвазивное вмешательство. Производится в следующем порядке:

  1. Делается небольшой разрез на брюшной стенке.
  2. В отверстие вводится эндоскоп с камерой для обследования желудка и расположенных рядом структур.
  3. Делаются дополнительные разрезы.
  4. Вводится хирургический инструмент.
  5. Иссекаются пораженные ткани.
  6. Ушиваются оставшиеся части.

Удаление желудка при раке желудка лапароскопическим методом производится в полной мере или частично с использованием специального хирургического ножа. Для улучшения обзора в брюшную полость вводится углекислый газ. Камера, расположенная на эндоскопе, передает изображение на монитор, на котором хирург может выбрать зону для увеличения картинки. Это позволяет увидеть патологию и произвести иссечение с высокой точностью. Главные преимущества лапароскопической гастрэктомии:

  • минимальное количество послеоперационных осложнений;
  • облегченный период реабилитации.

Вернуться к оглавлению

Удаление с помощью лимфодиссекция

Метод относится к дополнительным мерам, предполагающим отсечение близлежащих лимфоузлов, сосудистых сплетений и жировой ткани. Объем лимфодиссекции зависит от степени злокачественного поражения. Существует несколько видов таких операций:

  • Урезание жировой ткани с сохранением лимфоузлов.
  • Отсечение близлежащих узлов к большому и малому сальнику.
  • Иссечение узлов на средней линии от пораженного органа.
  • Дополнительное удаление структур у чревного ствола.
  • Отсечение узлов вокруг аорты.
  • Удаление всех лимфоузлов и пораженных раком органов вблизи желудка.

Лимфодиссекция является сложной в исполнении, но риск рецидивов значительно меньше.

Паллиативные операции

Эффекты от применения метода:

  • облегчение симптоматики;
  • уменьшение величины образования;
  • снижение риска интоксикации;
  • повышение эффективности лучевой и химиотерапии.

Существует два типа паллиативных операций:

  • Метод, позволяющий создать обходной канал к тонкому кишечнику. Пораженный орган может быть удален без затрагивания лимфоузлов и близлежащих тканей. Эффекты:
    • улучшение качества питания;
    • облегчение общего состояния;
    • улучшение переносимости дальнейшего лечения.
  • Полное удаление опухоли. Послеоперационный эффект — повышение результативности радиолечения и химиотерапии.

Паллиативное лечение продлевает жизнь людям, у которых последняя стадия рака. Метод противопоказан при вовлечении в онкологический процесс брыжейки, головного и костного мозга, легких, брюшинных листов.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка нужна для улучшения психологического состояния, работы организма в целом:

Читать еще:  Меню после операции по удалению желчного

Перед провидением хирургического вмешательства необходимо придерживаться специальной диете.

  • Особая диета, состоящая из протертой, жидкой, легко усваиваемой еды. Блюда должны содержать весь комплекс витаминов.
  • Психологическая подготовка. Обычно людям не говорят об онкозаболевании. Перед операцией сообщают о прогрессирующей язве желудка, которую нужно срочно оперировать.
  • Положительный настрой пациента. Для этого нужна поддержка родственников.
  • Медикаментозная подготовка предполагает прием:
    • поливитаминов;
    • средств, повышающих функциональность ЖКТ;
    • седативных препаратов для улучшения качества сна и психологического самочувствия;
    • протеинов и плазмы для устранения анемии;
    • препаратов, улучшающих работу печени, почек, сердца;
    • антибиотиков для купирования воспалений и снижения температуры;
    • кровоостанавливающих (по необходимости).
  • Промывание желудка. Используются раствор фурацилина, марганцовка, соляная кислота. Это нужно делать для полного опорожнения ЖКТ.
  • Химиотерапия для уменьшения величины опухолевого образования и купирования метастазирования.

Вернуться к оглавлению

Предоперационная диагностика

Диагностические методы позволяют определить:

  • работоспособность органов и систем;
  • локацию опухоли;
  • места вторичных очагов.

Для этого делают:

КТ позволит получить больше информации о проблеме.

  • Гастроскопию желудка с биопсией его тканей. Позволяет определить степень рака.
  • КТ позволяет узнать величину, распространенность опухоли, и подтвердить наличие метастаз.
  • УЗИ для того, чтобы узнать, сколько появилось вторичных очагов.
  • Общие анализы и биохимию крови, которые позволяют определить активность воспалительного процесса, провести оценку работы других органов.
  • ЭКГ для оценки функций сердца.
  • Рентген легких.

Вернуться к оглавлению

Сколько живут после операции?

Прогнозы после операции по удалению желудка отличаются от случая к случаю. В равной степени возможен благоприятный исход или распространение раковых клеток далее по организму с усугублением состояния. Выживаемость напрямую зависит от запущенности рака. Часто пациенты, которым удалили желудок, жалуются на изжогу. Дискомфорт объясняется обратным забросом щелочной кишечной среды в пищевод.

Сколько живут люди после операции, какими будут последствия и осложнения, зависит от точности соблюдения пациентом диеты и прочих рекомендаций врача. Срок послеоперационной реабилитации — от 3 месяцев до года. В течение этого времени:

При проблеме запрещено посещать баню.

  • соблюдается гипонатриевая диета с сокращенным потреблением жиров с углеводами и повышенным содержанием протеинов с витаминами;
  • проводится ежедневное опорожнение кишечника;
  • соблюдается правильный режим дня и активности пациента без перенапряжения сухожильного и мышечного корсета;
  • проводится профилактическое лечение в специализированных санаториях;
  • запрещается посещение бань, саун и прочих мест с тепловой нагрузкой.

Удаление желудка

Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.

До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.

Показания для операции удаления желудка при раке

Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.

Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.

Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.

Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.

Как удаляют желудок при раке?

Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ — зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.

Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:

  • Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
  • В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
  • При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
  • К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.

Какой оперативный доступ при удалении лучше

Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.

Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.

Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.

Читать еще:  Маргарита левченко безоперационная подтяжка лица видео

Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».

Этапы удаления желудка

Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.

  1. Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
  2. Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
  3. Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.

Восстановление после операции

Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.

Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.

Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.

Осложнения после операции при раке

Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.

Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.

Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.

Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.

Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.

Реабилитация после удаления желудка при раке

Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.

Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.

Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.

Прогноз после удаления желудка

Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.

Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.

Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.

Хирургическое лечение желудка

При некоторых патологиях, операция на желудке — единственный способ решения проблемы работы ЖКТ. Хирургическое вмешательство проводится только в условиях медицинского учреждения хирургом, с введением наркоза в организм оперированного. Необходимость такой методики устанавливается индивидуально.

Когда и кому назначают операции?

Необходимость восстановить функциональность желудка оперативным вмешательством возникает при резком обострении таких хронических недугов, как:

  • гастрит;
  • перитонит;
  • дуоденит;
  • эрозия;
  • новообразования органа.

Кроме того, оперативное вмешательство проводится, если воспаление желудка распространилось на соседние ткани или произошло заражение крови. В таком случае пораженные фрагменты удаляют. И также хирургическая методика применяется на поздних стадиях ожирения, с целью снижения объема желудка и последующей потери веса.

При обнаружении противопоказаний, проводить лапароскопическое вмешательство запрещено.

Подготовка к хирургии

Техника операции во многом зависит от подготовки. Если у больного было запланировано вмешательство, подготовка пациента заключается в проведении следующих мероприятий:

  • общий анализ кала и мочи;
  • исследование крови;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • кардиограмма;
  • рентген дыхательной системы;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • аллергопробы.
Читать еще:  Реабилитация после операции разрыва мениска

Кроме того, перед вмешательством больному делают клизму и промывают желудок. Экстренные реконструктивные вмешательства проводят при сильном кровотечении или открытии язвы. В таком случае проводить лабораторные исследования некогда и врач уточняет у пациента развитие возможных аллергических реакций на препараты и патологий со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы.

Классификация и особенности проведения

В зависимости от состояния больного и степени развития поражения, врач принимает решение какую операцию сделать. Существует несколько разновидностей вмешательств, которые предполагают свои особенности в подготовке и проведении, а также требуют определенных навыков хирурга. Классификация строится на нескольких факторах:

При радикальном характере вмешательства причина патологии устраняется полностью.

  • Характер вмешательства:
    • радикальное — полное устранение причины патологии;
    • паллиативное — частичная ликвидация провоцирующего фактора;
    • симптоматическое — купирование проявлений патологии.
  • Срочность:
    • экстренные — сразу после диагностирования;
    • срочные — проводят максимум через 2 суток после постановки диагноза;
    • плановые — предполагают полную предоперационную подготовку.
  • Этапность:
    • одностадийные;
    • двухэтапные;
    • многокомпонентные.

Также есть понятие «повторная операция», которую можно делать по истечении восстановительного срока, после предшествующей и выделяют симультанное вмешательство, предполагающее выполнение нескольких хирургических техник одновременно. Каждая из разновидностей проходит по определенному алгоритму и предполагает характерную реабилитацию.

Резекция желудка

Это полная полостная хирургия, которая считается особенно травматичной. Такое вмешательство проводится только в случае, если желудок не подлежит восстановлению другими методиками. Современная техника проведения существенно упрощена. Обычно резекцию проводят при развитии рака желудка или появлении новообразований доброкачественной природы. Подобное лечение происходит в несколько этапов:

  1. Осмотр брюшины и определение возможности оперировать.
  2. Отсечение желудочных связок и придание органу подвижности.
  3. Удаление необходимой части желудка.
  4. Соединение культи органа и кишечника.

Резекция желудка может быть двух видов:

  • Полной — удаление более 90% органа.
  • Частичной – иссечение части желудка:
    • дистальная резекция — удаление нижней трети органа при неинфильтративной опухоли;
    • проксимальный тип — операция новообразований, не прорастающих в серозную оболочку.

Вернуться к оглавлению

Операция при язве

В большинстве случаев, правильный уход и медикаментозное лечение позволяют избавиться от патологии без вмешательства хирургов. Однако, если решение лечить недуг таким путем безрезультатно, прибегают к операции. Для предотвращения повторного появления заболевания удаляют антральный и пилорический отделы органа так, чтобы осталось ¼ желудка.

Подобное удаление желудка устарело. Для удаления проводят малотравматичные вмешательства, воздействующие на причину патологии.

Хирургия при ожирении

При чрезмерном превышении массы тела, больному назначают продольную резекцию или «рукавное» удаление. Вмешательство предполагает отсечение большей части органа, с сохранением клапанов желудка после операции. Такое мероприятие позволяет уменьшить объем, но не нарушает пищеварительный процесс. Эта методика снижает аппетит за счет иссечения зоны, вырабатывающей соответствующий гормон.

Радикальная операция при раке

Если состояние больного и результаты диагностики указывают на наличие злокачественного новообразования в желудочной полости, проводят сложные, многоэтапые операции. Если патологию запустить, понадобится полное удаление органа — гастрэктомия. Этот вид вмешательства сложнее, чем резекция, поскольку производится иссечение желудка, лимфоузлов и сальника. Радикальные операции при раке желудка предполагают строгое пожизненное соблюдение строгих правил питания.

Гастроэнтеростомия

В случае противопоказаний к проведению резекции, больным назначают эту разновидность операции. Она предполагает образование соустья между желудочной полостью и тонким кишечником. Цель — снятие нагрузки с органа и ускорение эвакуации пищи. Несмотря на это, проведение такого вмешательства возможно лишь в случае отсутствия других вариантов из-за большого количества осложнений.

Ваготомия желудка

Этот вид вмешательства — новаторский подход к лечению язвенного поражения органа. Операция предполагает иссечение блуждающего нерва, обеспечивающего передачу импульсов для повышенной выработки кислоты. После хирургии уровень кислотности снижается и язвы проходят. Впервые ваготомия была проведена в 1911 году, а в хирургический обиход она вошла с 1946.

Лимфодиссекция

Чаще проводится при появлении новообразований. Методика используется для удаления лимфатических узлов и прилегающей к ним жировой ткани, с целью отсутствия каналов к подпитке опухоли. Лимфодиссекция может проводиться как отдельная хирургия или входить в состав полной или частичной резекции желудка. Операция имеет два типа — D1 (иссечение желудочных узлов) и D2 (удаление отдаленных образований).

Лапароскопия

Лапароскопическая операция проводится, если у пациента наблюдается грыжа или раковое образование. Лапароскопия желудка — малотравматическое вмешательство, предполагающее несколько небольших разрезов и введение эндоскопа в брюшную полость, для получения увеличенного изображения. Грыжа или новообразование может быть удалено частично или вместе с органом.

Возможные осложнения

При неправильном проведении операции, у пациента может наблюдаться ряд следующих проблем:

  • кровотечение;
  • инфицирование раны;
  • анафилактический шок;
  • асфиксия;
  • перитонит;
  • тромбофлебит.

Вернуться к оглавлению

Восстановление

После проведения хирургического вмешательства пациенту требуется реабилитация. В зависимости от вида вмешательства период восстановления варьируется. Первое, что необходимо — придерживаться строгой диеты, которая в первые дни после операции состоит из жидких веществ, попадающих в организм неестественным путем. Постепенно в рацион включают блюда из нежирного мяса и рыбы. Навсегда пациент, которому провели хирургию, должен отказаться от копченой пищи с большим содержанием специй и алкоголя. Если прооперированного смущает небольшой шрам, полученный после операции, избавиться от него поможет лазеротерапия.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×