Foodie-gid.ru

Питание, красота и Здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Операция на лицевой нерв

Операция на лицевой нерв

Повреждение лицевого нерва может быть обусловлено целым рядом причин. Тяжесть повреждения зависит от того, сохранились ли в месте повреждения целостные волокна и в какой степени, а также от локализации повреждения.

В случае раздавливания или пережатия нерва в результате вдавленного перелома канала лицевого нерва и прямого повреждения его костными отломками обнажение нерва в височной кости в области повреждения достаточно для декомпрессии.

Иногда приходится резецировать оболочку нерва, если в ней образовалась гематома. Повреждение лицевого нерва в области лица при переломах черепа или резаных или колотых ранах, а также в результате хирургических вмешательств наблюдается относительно редко. Нарушение функции всех ветвей лицевого нерва наблюдается лишь при повреждении основного его ствола; периферические повреждения обычно затрагивают лишь отдельные его ветви.

Ход отпрепарированного лицевого нерва.
Темпоральная часть: 1 — меатальный сегмент; 2 — лабиринтный сегмент; 3 — барабанный сегмент; 4 — сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 — височные ветви; 6 — скуловые ветви; 7 — височно-лицевая порция;
8 — щечные ветви; 9 — шейные ветви; 10 — краевая нижнечелюстная ветвь; 11 — шейная часть; 14 — экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 — проток околоушной железы; 13 — околоушная железа.

Принципы операции при параличе лицевого нерва

Желательно в первые 48 часов после травмы установить локализацию повреждения лицевого нерва. Непрерывность нерва восстанавливают с помощью микрохирургической техники; если необходимо, применяют вставку из аутонервного трансплантата, приготовленного из большого ушного или икроножного нерва.

При застарелых повреждениях следует попытаться восстановить нерв в области его повреждения, а если это оказывается невозможно, «перекрестно» сшивают периферические концы ветвей поврежденного нерва с волокнами лицевого нерва на противоположной стороне с помощью вставок из аутонервного трансплантата, приготовленных из икроножного нерва.

Нарушение непрерывности лицевого нерва возможно как в результате пересечения его, так и протяженного дефекта и требует восстановления с помощью следующих вмешательств:

1. Сшивание «конец-в-конец», если проксимальный и дистальный концы пересеченного нерва удается сопоставить без чрезмерного натяжения. Для этого с концов нерва удаляют эпиневрий, а швы накладывают через соединительнотканную оболочку, окружающую отдельные пучки нервных волокон.

2. Транспозиция нерва, при которой поврежденный нерв выводят из костного канала и укладывают в новое ложе, сокращая его путь. Этот способ дает возможность восстановить непрерывность нерва сшиванием «конец-в-конец» благодаря существенному уменьшению натяжения на линии шва.

3. Восстановление непрерывности нерва с помощью вставок из аутонервных трансплантатов (кабельные трансплантаты). При этой операции готовят трансплантаты из большого ушного, икроножного или медиального и латерального нервов предплечья для замещения большого дефекта, когда свести концы поврежденного нерва без натяжения не удается.

Периневрально-фасцикулярные швы, наложенные на нерв.
Периневральная реконструкция начинается с выделения центрального пучка и последующего наложения швов через эпиневрий;
1 — периневрий; 2 — эпиневрий; 3 — пучок нервных волокон (фасцикула).

В большинстве случаев необратимого повреждения лицевого нерва удовлетворительного восстановления его функции можно достичь с помощью одного из упомянутых хирургических методов. При обширном повреждении нерва и окружающих его тканей и особенно при наличии дефекта в области мостомозжечкового угла реиннервация мимических мышц становится возможной лишь после пластики нерва с помощью трансплантата.

Периферический конец нерва можно сшить с ЧН, например подъязычным или добавочным, на стороне повреждения. Отдельные ветви поврежденного нерва можно сшить с лицевым нервом здоровой стороны (перекрестно-лицевые, или лице-лицевые, анастомозы), используя вставку из аутонервного трансплантата. Наилучшие результаты получают при наложении подъязычно-лицевого анастомоза, при котором следует выполнить и резекцию эпиневрия.

При дефекте лицевого нерва в области мостомозжечкового угла, образовавшемся после удаления опухоли, выполняют сшивание нерва «конец-в-конец» с использованием фибринового клея или непрерывность нерва восстанавливают с помощью вставки из аутонервного трансплантата (операция Дотта).

После сшивания лицевого нерва «конец-в-конец» или пластики его с помощью аутонервного трансплантата функция лицевого нерва начинает восстанавливаться через 6 мес.; для полного восстановления функции необходимо 12-18 мес. При застарелом параличе лицевого нерва через 18 мес. и более в нем развиваются необратимые изменения.

Они включают в себя фиброз нерва, дистрофию двигательных концевых пластин и атрофию мышечных волокон от бездействия. Подобные изменения препятствуют успешному выполнению сшивания нерва или его пластики. В таких случаях выполняют реконструктивную операцию, в частности перемещение мышцы (например, височной или жевательной) или пластику трансплантатами с восстановлением их иннервации.

При необходимости выполняют также подвешивание мягких тканей лица, дополнительные вмешательства на веках и подтяжку бровей.

Читать еще:  Что можно есть после операции грыжи пищевода

Декомпрессия лицевого нерва и его реконструкция.
Декомпрессию и реконструктивное вмешательство во внутреннем слуховом проходе можно выполнить транслабиринтным доступом.
Большой каменистый нерв (1) пересечен, лицевой нерв (2) перемещен и сшит «конец-в-конец» в сосцевидной полости; 3 — стремя; 4 — рукоятка молоточка.

Время для проведения операции паралича лицевого нерва

Если известно, что лицевой нерв был пересечен, напр., при удалении НСН, тогда показано раннее хирургическое восстановление. Когда состояние нерва неизвестно, или протяженность его сохранена, но он не функционирует, тогда показано наблюдение в течение нескольких месяцев с электродиагностикой для определения спонтанного восстановления. Очень поздние попытки анастомозирования имеют меньше шансов на успех в связи с атрофией лицевых мышц.

Анастомоз между подъязычным и лицевым нервами ( XII — VII )

Не может быть использован с двух сторон при лицевой диплегии или у пациентов, имеющих дефицит других нижних ЧМН (или угрозу его возникновения). Несмотря на некоторые противоположные утверждения, пересечение XII -го нерва приводит к определенным изменениям [атрофия языка с нарушениями речи, жевания и глотания в ≈ 25% случаев, которые усугубляются, когда на той же стороне не работают и лицевые мышцы; если одновременно с XII -ым нарушена функция и блуждающего нерва (Х -го )].

Метод не столь эффективен, как это кажется теоретически. Возникающее в результате восстановление значительно уступает идеальному (возможны только грубые движения). Для того, чтобы у больного не было жестокого разочарования в результатах операции, пациенту необходимо тщательно разъяснить, что будущие движения будут очень далеки от нормальных, часто с плохим произвольным контролем.

Обычно производится в сочетании с анастомозом нисходящего подъязычного нерва с дистальным подъязычным нервом для того, чтобы постараться уменьшить возникающую атрофию половины языка. Атрофию также можно уменьшить, используя вставочные трансплантаты без полного пересечения XII -го нерва.

1. перемещаемый вставочный трансплантат: сохраняет функцию XII -го нерва (для уменьшения денервации языка пересекать XII -ый нерв следует дистальнее нисходящей ветви)

2. используя кожный вставочный нервный трасплантат

3. используя мышечный вставочный трансплантат

4. мобилизуют внутривисочную часть VII -го нерва из фаллопиевого канала (как описано ранее), а затем анастомозируют ее, используя косые насечки, с частично пересеченным XII -ым нервом

Положение: на спине, голова немного повернута в противоположную сторону. Кожный разрез: длина 6-8 см сразу выше сосцевидного отростка косо вниз по шее на 2 см ниже угла нижней челюсти. Вскрывают подкожную мышцу, обнажают верхушку сосцевидного отростка, отделяют место прикрепления кивательной мышцы с помощью периостального распатора. Вскрывают глубокую фасцию; при этом следует избегать околоушной железы, которую отводят вверх. Скусывают кусачками переднюю треть сосцевидного отростка (при этом необходимо замазывать воском воздухоносные ячейки) и определяют лицевой нерв при выходе из шилососцевидного отверстия между сосцевидным и шиловидным отростками. Для улучшения обзора заднее брюшко двубрюшной мышцы отводят вниз.

Кивательную мышцу отводят в сторону до тех пор, пока не покажется футляр сонной артерии и подъязычный нерв. На этом уровне он образует петлю вокруг затылочной артерии (где он отдает нисходящую ветвь) и проходит между сонной артерией и яремной веной. Нерв освобождают проксимально до того места, где он входит в футляр сонной артерии, и дистально до подчелюстного треугольника, где его пересекают острым путем.

Лицевой нерв пересекают у шилососцевидного отростка и соединяют с проксимальной частью подъязычного нерва. Нисходящую ветвь подъязычного нерва пересекают как можно дальше и затем соединяют с дистальной культей подъязычного нерва.

Результаты лучше при ранних операциях, хотя хорошие результаты возможны вплоть до 18 мес после повреждения. В 22 случаях хорошие результаты наблюдались в 64%, удовлетворительные — в 14%, плохие – в 18%, у 1 -го больного вообще не было признаков реиннервации. В 59% случаев признаки реиннервации наблюдались в течение 3-6 мес, у остальных пациентов с улучшением – через 8 мес. Восстановление движений мускулатуры лба зарегистрировано только в ≈ 30% случаев. Восстановление тонуса предшествует движениям на » 3 мес.

Анастомоз между спинальным дополнительным и лицевым нервами ( XI — VII )

Впервые описан в 1895 г. сэром Чарльзом Бэлленсом. Этот вариант может быть выбран пациентом, который лучше потеряет возможность некоторых движений плечом, чем языком. Первоначальные опасения о значительном нарушении плечевых функций и боли привели к тому, что использовалась только методика с ветвью XI -го нерва к кивательной мышце, однако у большинства больных эти проблемы не возникали даже при использовании больших порций нервных ветвей.

Читать еще:  Восстановление волос процедура

Кожный разрез: загибается у вершины сосцевидного отростка вдоль переднего края кивательной мышцы. Обнажают и удаляют переднюю треть сосцевидного отростка (при этом необходимо замазывать воском воздухоносные ячейки) и определяют лицевой нерв и пересекают его возможно ближе к выходу из шилососцевидного отверстия. Выделяют и пересекают лицевой нерв как указано выше при описании анастомоза между VII -ым и XII -ым нервами. Определите XI -ый нерв на 3-4 см ниже сосцевидного отростка и пересеките его дистальнее пересечения кивательной мышцы. Мобилизуйте свободный конец и соедините его с дистальной культей VII -го нерва. При этом страдает функция трапецевидной мышцы, однако дефицита может не быть даже при двустороннем пересечении. Другим вариантом является использование ветви XI -го нерва к кивательной мышце, при этом не страдает функция трапецевидной мышцы, однако из-за ее меньшей длины операция может быть более сложной; кроме того в некоторых случаях имеются несколько небольших ветвей, идущих к кивательной мышце.

Невралгия лицевого нерва

Невралгия одной из ветвей группы черепных нервов может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием травмы челюстной системы, неудачно проведенного удаления зуба или имплантации. Симптоматика выражается в зависимости от степени поражения конкретного нерва.

Формы невралгии лицевого нерва

  • неврит – незначительное воспаление лицевого нерва (или его части),
  • парез – частичное поражение, при котором наблюдается слабость мышц лица, незначительное онемение. Данное заболевание относится, как правило, к категории неврологических. Но, как и полный паралич, может стать следствием запущенного неврита,
  • паралич – полное поражение. Это тяжелая стадия, при которой наблюдается онемение лица (как правило, его одной части) и блокирование двигательной активности мышц.

Лицевой нерв относится к группе черепных (наравне с тройничным, отвлетвлениями которого являются нижнечелюстной и верхнечелюстной нервы). Он также состоит из множества ответвлений, которые проходят практически через весь череп человека. В зависимости от того, какая ветвь поражена, будет зависеть онемение определенной части лица. Применительно к имплантации или проведению сложных хирургических вмешательств повреждаться может именно тройничный нерв.

Повреждение нерва после удаления зуба

Как правило, данная проблема возникает при сложном удалении зуба, а именно – дистопированного или ретинированного, то есть расположенного внутри костной ткани и полностью не прорезавшегося. Удаление таких зубов требует распиливания кости и использования специальных щипцов. При слишком большой нагрузке и близко расположенном нерве врач может задеть его.

Прогноз при такой ситуации, как правило, положительный – состояние нерва восстанавливается после проведенной терапии.

Невралгия тройничного нерва как осложнение имплантации

К сожалению, одна из довольно распространенных причин повреждения лицевого (точнее – тройничного) нерва – это проведение имплантации зубов. Согласно последним исследованиям, частота подобных осложнений в данное время не превышает 2,95% (то есть возникает у 5 из 169 пациентов), и лишь у 1,7% пациентов диагностируется постоянная нейропатия, требующая микрохирургического исправления ситуации 1 . При неправильно подобранном по длине имплантате, при усиленном давлении во время его установки велик риск повреждения одной из веток тройничного нерва (проходящей на нижней или верхней челюсти). Как следствие – болезненность или онемение определенной области, длительная реабилитация.

Травмы вызываются компрессий данного нерва нерва, его растяжением, частичным или полным повреждением. В случае растяжения или компрессии без нарушения целостности тройничного нерва ощущения проходят довольно быстро – в срок до 7 дней по мере улучшения кровообращения в костной ткани. А вот если было частичное повреждение волокон пучка нерва, то процесс реабилитации может занять от 14 дней до 6 месяцев. В случаях сильной травмы может потребоваться переустановка имплантов, так как тело импланта препятствует восстановлению аксонов (отростков) в нервных пучках.

В нашей клинике перед операцией проводится тщательное компьютерное планирование расстановки имплантов, после чего печатаются хирургические шаблоны, оберегающие пациента и врача от неправильной установки имплантов. Сразу, либо на следующий день после операции, делается контрольная компьютерная томография, на которой контрольная комиссия (консилиум врачей) в соответствии с международными протоколами оценки качества сличает расстановку имплантов с первоначальным планом и делает заключение об успехе операции, либо выносит рекомендации лечащему врачу о необходимости принятия дополнительных мер.

Важно! Не стоит путать повреждение нерва и компрессию на него, возникшую в кости в результате отека после установки имплантов, близко расположенных к нервным окончаниям. Компрессия проходит вместе с отеком и онемение в данной ситуации является нормальной реакцией. Чаще всего такие симптомы характерно проявляются на 2-3 день после множественной имплантации, являются нормальной реакцией травмирования тканей при вкручивании имплантов и повреждения внутрикостных капилляров. Улучшения будут заметны практически сразу после установки протеза на импланты и активизации жевательной нагрузки, а вместе с ней восстановления и кровообращения в кости.

Читать еще:  Операция замена тазобедренного сустава видео

Обращаем ваше внимание, что врачу и клинике нет никакого смысла скрывать факт повреждения тройничного нерва, он все равно себя выявит – это первое. Во-вторых, даже если это произошло, то последствия устраняются правильно подобранной терапией и совместной работой врача и пациента. Да, если повреждение имеет место быть, то пациенту придется достаточно длительный срок проходить реабилитацию (до 6 месяцев), но в сложных клинических ситуациях полного отсутствия зубов и низкого качества костной ткани врач работает в очень ограниченных условиях, поэтому, к сожалению, некоторых последствий, но не грозящих жизни и дисфункции здоровья, не всегда удается избежать.

«При одноэтапной имплантации мы очень часто используем удлиненные модели имплантов, которые устанавливаются в глубокие отделы костной ткани. Естественно, это повышает риск повреждения нервов, которые в этом случае располагаются очень близко к имплантам. Тем не менее, в работе мы используем трехмерную визуализацию – тщательно прорабатываем процесс имплантации в компьютерной программе, где задаем все параметры челюстной системы конкретного пациента. Это позволяет нам исключить вероятность повреждения лицевого нерва во время операции даже в сложных клинических условиях атрофии костной ткани».

Лечение поражений лицевого или тройничного нерва

Первое, что необходимо сделать (если причина поражения не известна), это пройти полную диагностику и выяснить, почему возникла данная проблема. Это позволит врачу выбрать правильную тактику лечения.

Очень важно при возникновении первых симптомов осложнений после удаления зуба или установки имплантов как можно быстрее обратиться к врачу. Если оперативно начать лечение, можно добиться полного восстановления мышечной функциональности. Важно также то, что если онемение сохранятся в течение 3-х месяцев и никакие меры не были предприняты, восстановить пораженный нерв вероятнее всего уже не удастся, поскольку в нем развиваются стойкие дегенеративные изменения.

Диагностика

  • анализ крови на наличие вирусной или бактериальной инфекции, которая могла стать причиной поражения нерва,
  • КТ или МРТ черепа и головного мозга для определения зоны поражения,
  • электромиография, которая подразумевает непосредственное воздействие на нервные окончания для установления уровня нарушения прохождения импульсов по нерву.

Лечение

  • медикаментозная терапия: к данной группе относятся противовоспалительные, обезболивающие и противосудорожные препараты, а также антидепрессанты и успокоительные средства.
  • физиотерапия: гимнастика лица, массаж, проводимый специалистами, электростимуляция и акупунктура,
  • микрохирургия: операция проводится для восстановления целостности поврежденного нерва. Это достаточно серьезное хирургическое вмешательство, которое должно проводиться профессиональным хирургом. Операция – это крайний метод решения проблемы, она нужна только в случае серьезного поражения и если первые два варианта не принесли никакого результата.

Восстановление зубов при наличии невралгии

Невралгия лицевого или черепного нерва в 70% – это излечимое заболевание. Однако оно может рецидивировать. К тому же пациенту для восстановления необходимо очень длительное лечение: нужно делать гимнастику, как можно больше говорить, надувать шарики и т.д. Кроме того, нарушение мимики лица может также сказаться на жевании – оно может быть затруднено. Именно поэтому в случае отсутствия зубов к протезу предъявляются очень повышенные требования: он должен быть комфортным, не должен выпадать изо рта, чтобы пациент не мог им подавиться.

При острой стадии невралгии стоит отложить восстановление зубов. Минимум через 2-3 недели, если лечение дало положительные результаты, можно обратиться к стоматологу с вопросом о протезировании.

Съемное протезирование не рекомендуется, поскольку конструкции довольно массивны, вызывают дискомфорт и длительное привыкание. К тому же они имеют недостаточно хорошую фиксацию. Поэтому лучшим вариантом будет применение имплантации. Однако не классической, а одноэтапной – она подразумевает использование современных технологий 3D визуализации процесса лечения, а также более простую и менее травматичную установку имплантов.

Напоминаем, что самое главное при имплантации зубов – это профессиональный врач, который проводит тщательную диагностику состояния челюстной системы пациента, знает ее анатомическое строение и использует прогрессивные методы планирования и установки имплантов, которые минимизируют риски развития осложнений.

1 По данным исследований, проведенных на кафедре хирургической стоматологии Одесского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×